SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda dibawah ini :
Nama
: SABARIAH
Tempat
tanggal lahir : KOANGDES, 31-12-1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP :
5203042730013
Alamat
: Dalem Desa Koangdes
Kec. Koangdes Kab. Koangdes Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik
telah menguasai sebidang tanah yang teretak di :
Jalan/RT :
04
Dusun :
DALEM
Desa :
KOANGDES
Kecamatan :
KOANGDES
Kabupaten :
KOANGDES TIMUR
Provensi :
NTB
Luas :±
49 M2
Status tanah :
Warisan
Diperguunakan untuk :
Dengan batas-batas tanah :
-
Sebelah utara : Gang
-
Sebelah timur : Irwanto
-
Sebelah selatan : Mangsur S
-
Sebelah barat : Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh
dari H. SOH ( SELAKU AYAH SAYA) atas dasar Warisan Sejak tahun 2018 yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai
secara terus menerus dan
-
Tidak dijadikan/ menjadi
jaminan hutang
-
Tidak dalam keadaan
sengketa
-
Tdak merupakan tanah
warisan yang belum dibagi
-
Belum bersertipikat
-
Penguasaan tidak pernah
diganggu gugat
Surat pernyataan ini saya bubuhkan
tanda tangan / cap jempol setelah saya baca dan mengerti isi maksud, dibuat
dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan.
Demikian dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang
|
Saksi-saksi : 1.
Nama :
ARIFIN Umur :70 Tahun Alamat : Dalem Tanda Tangan : 2.
Nama :H..
YAIN (Kepala Dusun ) Umur :50 Tahun Alamat : Lau Tanda Tangan |
Koangdes, 01 Februari 2018 Yang membuat
pernyataan Materi 6000 SABARIAH |
Reg.
no : 2018
Tanggal
: 01 Februari 2018
Mengetahui,
Kepala
Desa Koangdes
SUPIANDI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar