contoh surat pernyataan pembuatan sertipikat tanah

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan diibawah ini:

 

Nama                               : SABARIAH

Tempat tanggal lahir       : KOANGDES, 31-12-1973

Pekerjaan                         : WIRASWASTA

Alamat                             : Dalem Desa Koangdes Kec. Koangdes Kab. Koangdes Timur

 

 

Dengan ini menyatakan bahwa :

a.      Saya mempunyai sebidang tanah bekas milik adat dengan alas hak berupa :

Pipil/SPPT/Akta/SPOP No. …………. seluas± 49 m² yang terletak di desa/kelurahan Koangdes  kecamatan koangdes kabupaten Koangdes timur dengan batas-batas :

 

-        Sebelah utara                         : Gang

-        Sebelah timur                        : Irwanto

-        Sebelah selatan          : Mangsur S

-        Sebelah barat                         : Jalan

 

b.     Bidang tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaaan sengketa

c.      Langsung dikuasai oleh saya sendiri

d.     Tidak dalam jaminan hak tanggungan(bank maupun perorangan)

e.      Bukan merupakan tanah asset pemerintah

f.      Bukan merupakan tanah kas desa (TKD)

g.     Bukan berupakan tanah pengairan

h.     Tidak masuk dalam kawasan kehutanan

i.       Belum pernah didaftarkan / dimohonkan sertifikatnya

j.       Apabila dikemudian hari tanah tersebut ternyata tumpang tindih (overlapping) atau terdapat sertifikat telah terbit lebih dahulu, maka saya bersedia sertipikat saya tersebut dibatalkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

k.     Menjamin surat-surat yang dijadikan dasar permohonan sertpikat saya adalah asli/tidak palsu, dan apabila ada permasalahan hukum dikemudian hari menjadi tanggung jawab saya pribadi serta membebaskan petugas kantor pertanahan dari tuntutan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adaa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataaan yang saya buat tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab dan bersedia dituntut dimuka hukum.

 

No. Register  :       Tanggal         : Mengetahui Kepala desa  koangdes         SUPANDI

Koangdes, 1 Februari 2018 Yang membuat pernyataan                   Materi 6000       SABARIAH