SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI/KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
SYAFIRATMAH
Tempat & Tgl. Lahir : Koangde,30-12-2011
Alamat :
Kewilayahan Tibu Karang
Desa Koangde Kec. Koangde Kab. Koangde Timur
Pekerjaan : -
Pendidikan :
Tamat SD
NIK :
52030470121
Tanggal
diberikan 13 Maret 2020 Berlaku s/d
Selaku Orang Tua/Nenek/suami/isteri
menyatakan bahwa semua persyaratan yang di ajukan dalam rangka permohonan
Paspor RI untuk Anak/Cucu/Suami/isteri saya dengan identitas berikut ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
AWADIN
Tempat & Tgl. Lahir : Koangde,07-08-1980
Alamat :
Kewilayahan Tibu Karang
Desa Koangde Kec. Koangde Kab. Koangde Timur
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan :
Tamat SD/Sederajad
NIK :
503048800002
Tanggal
diberikan 13 Maret 2020
Berlaku s/d ……………………………………..
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini
saya menyatakan tidak keberatan terhadap Anak/cucu/suami /isteri saya untuk berpergian keluar negeri dalam rangka
Menjadi Tenaga Kerja Indonesia ( TKI ) yaitu ke Negara MALAYSIA. bahwa keberangkatan Anak/cucu/suami/isteri saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi/perusahaan/kantor/lembaga
pendidikan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga
dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Koangde, 13 Maret 2020
|
(Suami), AWUDIN |
Yang
menyatakan (Istri), SYAFIRUL HIMAH |
Regno : 730/39 / III /2020
Tgl.
: 13 Maret 2020
Mengetahui
:
Penjabat
Kepala Desa Koangde
NIP.1972 1231
PT. YANG MEMBERANGKATKAN :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar