surat izin pergi keluar negeri

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI/KELUARGA

 

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama                            : SYAFIRATMAH

Tempat & Tgl. Lahir    : Koangde,30-12-2011

Alamat                          : Kewilayahan Tibu Karang

                                        Desa Koangde Kec. Koangde Kab. Koangde Timur

Pekerjaan                      : -

Pendidikan                   : Tamat SD

NIK                               : 52030470121

Tanggal diberikan  13 Maret  2020 Berlaku s/d

Selaku Orang Tua/Nenek/suami/isteri menyatakan bahwa semua persyaratan yang di ajukan dalam rangka permohonan Paspor RI untuk Anak/Cucu/Suami/isteri saya dengan identitas berikut ini :

 

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama                            : AWADIN

Tempat & Tgl. Lahir    : Koangde,07-08-1980

Alamat                          : Kewilayahan Tibu Karang

                                        Desa Koangde Kec. Koangde Kab. Koangde Timur

Pekerjaan                      : Petani/Pekebun

Pendidikan                   : Tamat SD/Sederajad

NIK                               : 503048800002

Tanggal diberikan   13 Maret 2020 Berlaku s/d ……………………………………..

Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak keberatan terhadap Anak/cucu/suami /isteri saya untuk berpergian keluar negeri dalam rangka Menjadi Tenaga Kerja Indonesia ( TKI ) yaitu ke Negara MALAYSIA. bahwa keberangkatan Anak/cucu/suami/isteri saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Koangde, 13 Maret 2020

(Suami),         AWUDIN

Yang menyatakan (Istri),         SYAFIRUL HIMAH

        Regno : 730/39 / III /2020

          Tgl.     : 13 Maret 2020

Mengetahui :

Penjabat Kepala Desa Koangde

NIP.1972 1231

 

PT. YANG MEMBERANGKATKAN :

awik awik terkait korona

 

AWIK-AWIK KESEPAKATAN  BERSAMA MASYARAKAT DESA KOANGDE

Nomor :     / PEM  /   / VII / 2020

 

Menyikapi perkembangan situasi merebaknya Wabah Corona diwilayah Koangde Timur , Pemerintah Desa Koangde beserta seluruh elemen masyarakat menyepakati  Awik-Awik (Peraturan Desa) sebagai berikut :

1.   Melarang sementara waktu segala bentuk kegiatan masyarakat diatas pukul 21.00 wita ( Jam 09 Malam).

2.   Menghimbau kepada setiap masyarakat yang baru datang dari luar daerah / luar negeri supaya melaporkan dirinya kepada ketua RT atau Kepala Kewilayahan  setempat dan melakukan  pemeriksaan di Puskesmas dan untuk melakukan Isolasi Mandiri sementara waktu.

3.   Melarang keras setiap warga luar Desa Koangde untuk menginap diwilayah Desa Koangde.

4.   Menghimbau kepada setiap masyarakat untuk selalu menjaga pola hidup sehat  mengkonsumsi makanan dan minuman  sehat serta rutin berolahraga  minimal 30 menit perhari.

5.   Melarang sementara waktu kepada lembaga keuangan untuk tidak masuk ke Desa Koangde untuk sementara sampai batas waktu yang belum ditentukan.

6.   Menghimbau kepada orang tua  untuk tetap mengawasi anak-anaknya agar tidak berkeliaran dan supaya selalu menjaga kebersihan.

7.   Bagi masyarakat yang tidak mematuhi aturan kesepakatan bersama akan diproses sesuai hukum yang berlaku di Negara kita Republik Indonesia.

ditetapkan di :

Koangde,                      2020,

 

 

 

Ketua BPD Desa Koangde	Penjabat Kepala  Desa Koangde
Babinsa Desa Koangde	Babinkamtibmas Desa Koangde

contoh Permohonan Bantuan Alat Berat

 

Nomor             :  141/  02 / K / 2020                                                                 Koangdes,20 Oktober 2020

Lampiran         : ---                                                                         Kepada Yth :

Perihal             : Permohonan Bantuan Alat Berat                          

                                                                                                            Di

                                                                                                                        

                                                                                                                         

Dengan hormat,

Bersama ini, Pemerintahan Desa Koangdes kecamatan Koang memberitahukan kepada Bapak Manager PT. Nauli Sawit, bahwa Desa Manduamas Lama mendapat bantuan dari PNPM untuk pembangunan akses jalan di  Dusun Simanuk-manuk Desa Manduamas Lama, namun kondisi jalan tersebut perlu untuk didatarkan dengan alat berat.

Permohonan ini kami sampaikan karena kemampuan dana yang ada tidak  tersedia untuk pengadaan  alat berat, maka kami memohon agar Manager PT. Nauli Sawit meminjamkan kepada kami 1 unit GLEDER dan 1 unit BOMAK (Walas).

Demikian surat permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipertimbangkan demi kebutuhan Dusun Simanuk-manuk.

 

                                                                                                                 Hormat kami,

                                                                                                        Penjabat Kepala Desa Koangdes

 

 

                                                                                                           

                                                                                                             WILDA ,SIP

 

 

Diketahui Oleh :

Ketua BPD Desa Manduamas Lama                                                  Ketua LPM Desa Manduamas Lama

 

 

Sadikun Tumanggor, S, Ag                                                                Golkar Situmorang

 

 

 

Tembusan :

1. Camat Manduamas