PEMERINTAH KABUPATEN KOANGDES TIMUR
KECAMATAN KOANGDES
KEPALA DESA KOANGDES
Jalan
Mamal Telp__________ Kode Desa
52.03.04.205 Kode Pos. 83662
SURAT
KETERANGAN
NO : 100/01/V/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
Desa Koangdes Kecamatan Koangdes Kabupaten Koangdes Timur, dengan ini
menerangkan sebagai berikut.
1. Bahwa
sebidang tanah seluas 49 m2
teretak di jalan Tgh. H. Abdurrahman RT 04 Lauq Desa KOANGDES kecamatan KOANGDES kabupaten Koangdes Timur adalah
merupakan tanah bekas miik adat sesuai pipil/ leter C/SPPT Nomor _____ Persil_________
Kelas_______yang penggunaan tanahnya berupa tanah pekarangan dengan batas-batas
-
Sebelah utara : Gang
-
Sebelah timur : Irwanto
-
Sebelah selatan : Mangsur S
-
Sebelah barat : Jalan
Benar
merupakan milik :
Nama
: SABARIAH
Tempat
tanggal lahir : KOANGDES, 31-12-1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat
: Dalem Desa Koangdes
Kec. Koangdes Kab. Koangdes Timur
Dan
secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa
tanah tersebut, sesuai dengan data buku desa/ kelurahan, belum pernah/belum ada
terbit sertifikat hak atas tanah, dan tidak terdapat hak-hak orang lain selain
pemilik tersebut di atas.
3. Bahwa
tanah tersebut bukan merupakan tanah Negara, bukan asset pemerintah atau pihak
lain dan tidak termasuk daam awasan
hutan,
4. Bahwa
tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang.
5. Bahwa
tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain baik sengketa kepemiikan
maupun sengketa batas.
6. Surat
keterangn ini merupakan keterangan yang benar-benar menyatakan bahwa tanah yang
dimohon tersebut merupakan tanah bekas milik adat dan surat keterangan ini
hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan hak atas tanah pada Kantor
Pertanahan.
Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koangdes, 1 Februari 2018
Kepala Desa koangdes
SUPANDI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar