Surat Keterangan Beda Nama pada kartu KIS

Surat Keterangan Beda Nama

   Nomor  :  

                                                                                                                                               

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala  Desa Koangdes Kecamatan Koangdes Kabupaten Koangdes Timur,  menerangkan  kepada  :

 

1.      Nama  di KK/ KTP:  HINTILAWATI NURPIANITA,  TTL: Tetebatu, 16-06-1993,  NIK : 520304930002

         Nama di KIS          :  HINTILAWATI, Tgl Lahir : 01 Mei 1993, NIK : -

NO KIS                    :  0000836841

Faskes                    : Koangdes

Alamat                :  Dusun Marang  Desa Koangdes

   Kecamatan Koangdes Kabupaten Koangdes Timur

 

Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar terdapat perbedaan data di KK/KIS (adalah orangnya satu/sama.) dan data yang benar ada pada KARTU Keluarga (KK) Dan KTP.  

 

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Koangdes, 03 Januari 2019 An. Kepala Desa Koangdes                                     Sekdes,    LA TANIR L U NIP: 1961 1231